Son zamanlarda ülkemizde aile hekimlerine acil servis nöbeti tutturulması ile gündeme gelen tartışmalarda bir bilgi ve yorum karmaşası yaşanması üzerine, sorunu daha geniş bir perspektiften gösterebilmek adına bu yazıyı kaleme aldım. Sosyal medyada da ilgi gören sloganım şudur: Amaç ne hekime angarya ne de halkı geceleri doktorsuz bırakmak olmalı. Tartışırsak çözümü buluruz.
Öncelikle çağdaş tıp uygulamalarının en önünde gelen ABD ve İngiltere başta olmak üzere birçok ileri ülkede tıp hizmet sektöründe işgücü arz talebinin dengeli olarak geliştirildiğini ve sürdürüldüğünü teslim etmek gerekir. Ülkemizde hekim açığı olduğu inancı insanların aklında öylesine yer etmiştir ki,bugün 50 tane daha tıp fakültesi açsak ve yılda 10 bin tane daha doktor mezun etsek hala “bu sayı da yetersiz” diyecek birileri çıkarsa şaşırmayacağım.
Halbuki, keramet hekimin sadece sayısında olsa, ülkelerarası tıpta gelişmişlik dizilimi çok farklı olurdu
. Örneğin Kazakistan ve Moldova daki akrabalarımıza bakarsak, kişi başına düşen doktor sayısı, Britanya’nın Wales bölgesinden veya bazı kuzey bölgelerinden daha yüksek. Sizce İngiltere sağlık hizmetleri standardı yukarıda söylediğim ülkelerden daha mı geri? Yoksa keramet kişi başına düşen hekim sayısında olmayabilir mi veya her yere bir sağlık kurumu ve içine de hekimler doldursanız bile hala sağlık hizmetlerinde yeterince ilerleyememenin, daha düşük hekim sayıları ile daha yüksek kalitede hizmet veren ülkeler olmasının açıklamasını nasıl yapacaksınız?
Son zamanlarda şeffaf ve metodolojik açıdan işgücü tespitine yönelik olarak referans verebileceğim en önemli çalışmalardan bir tanesini Türk Cerrahi Derneği gerçekleştirmiş ve genel cerrahide bir işgücü arz veya talep fazlalığı olmadığı açıkça ortaya konulmuştu. Çalışma bu şekilde sonuçlanmış ve hiçbir merciden hiçbir verisine itiraz gelmemişken, bu çalışmadan sonra dahi cerrah yetiştirmek üzere yeni yapılanmalara gidildiği ortadadır. Bütün dünyada “work shift” denilen,daha kısa sürede, daha az ve ucuza eğitilmiş, riski az olan rutin işleri güvenle yapabilecek profesyonellerin işgücü haline getirilmesine bir yönelim varken, bizde de 5 yıl eğitip cerrah yetiştirip sonra da bu uzmanları yeterince efektif kullanamama yönünde inatçı bir gidişin olmasını eleştirmemek mümkün değil. Bakın NEJM den bir veri paylaşayım.(1) Bu çalışmada geceleri fiilen serviste kalan sorumlu doktor olmadan idare edilen yoğun bakım ünitelerinde alınan tedavi sonuçlarıyla, doktorun evinden idare ettiği yoğun bakım ünitelerinde alınan sonuçlar arasında fark bulunamamıştır. Şimdi düşünüyorum yoğun bakımda geçirdiğim gecelerin, yılların acaba ne kadarı gerçekten gerekliydi diye. Belki de daha kolay ve ucuz yetiştirilen sağlık profesyonelleri, benim orada fiilen bulunarak yaptığım işleri bana danışarak ben orada olmadan da pekala yapabilirlerdi. Ben de örneğin daha çok araştırma yapabilirdim. Nöbeti üzerimde baskı aracı olarak kullanan idari mekanizma varken bu konuyu tartışmak dahi mümkün müydü ki o zamanlar?
Şimdilerde tıp fakültesi kontenjan belirlemeleri elbette kendine göre bir hesaplama ile yapılmakta ancak bu hesaplamanın şekli, şeffaflığı ve kamu vicdanında inandırıcılığı da ayrı tartışma konusudur. Acaba Türkiye’de gerçekten hekim işgücü açığı var mıdır? Eğer varsa, bu açığı kapatmak için illaki mevcut hekimleri gizli ya da açık işsizliğe itecek derecede bir hekim enflasyonu yaratmak şart mıdır? Aslında sorun sadece hekim işgücünde de değildir. İşte eczacılar. İzmir Eczacılar Odası Başkanı Tuncay Sayılkan gazete beyanatında: "Eczane açmak için kısıtlama getiriyorsun ama, yeni eczacılık fakültesi açıyorsun. Böyle giderse bundan 5 yıl sonra en az 10 bin işsiz eczacı olacak" diyerek ne anlatmaya çalışmaktadır?
Bundan 25 yıl önce işletmeci kökenli bir sağlık bakanımız çıkmış ve şöyle buyurmuşlardı: “Ülkenin doktor veya patates ihtiyacı arasında bir fark yoktur”. Evet kimilerine göre Türkiye’nin 100 ton patatese veya kişi başı “x” tane hekime ihtiyacı vardır. Gidin ve neleri tahrip ettiğinize bakmaksızın, bu rakama ulaşıp gelin. İşte bu zihniyet kısa dönemde ne getirir görüyorsunuz ancak uzun dönemde varılan noktadan sorumlular da dahil hiçkimsenin memnun olmayacağına bahse girerim. Buradaki ana düşünce hatası, hekimin patates gibi vegetatif bir meta olduğu, isteyene kese kağıdına koyup verince talebin doyacağı aymazlığıdır. Üstelik fazla patatesinizi gerekirse hayvan yemi olarak da kullanabilirsiniz!Ya hekimi, eczacıyı?
Doktorların nöbet konusu da tamamiyle işgücünün efektif kullanımının bir fonksiyonudur. Doğru dürüst yönetilen bir sağlık hizmetinde zaten günlük mesai dışında ve bir sonraki mesaiyi beklemeksizin hekime başvurabilecek hasta sayısı üç aşağı beş yukarı hesaplanabilir. Mesai dışı işgücü de buna göre planlanır. Acil servislerde sunulan hizmetlerin hem gündüz hizmetleri kadar etkin hem de aynı rahatlıkta ulaşılabilir olması, tüm hastanelerin 24 saat tam kadro çalışmalarından başka bir yolla sağlanamaz. O halde acaba en azından acil ve mesai dışı saatlerde talep edilen hizmette bir azalma sağlanabilir mi? Bakınız şimdi de bu söylediklerime ilişkin bir çalışma sunayım.(2) Özetle hekimlerin kendi işyerlerindeki mesai saatleri ücreti mukabili biraz uzatılıyor. Birinci basamak doktorlar bir plan dahilinde işyerlerini daha uzun süre açık tutunca hastaları da acile gitmiyor.Gerektiğinde mesai dışı saatlerde de olsa acil yerine yine kendi aile doktorunun ofisine gidiyor. Aile doktorları da kendi çalışma sisteminin rahatlığı ve güvenliği içinde zaten kendi veya iş arkadaşının hastası olması nedeniyle önceden bilgi sahibi oldukları bir hasta nüfusuna, acil servise göndermeye gerek olmadan önemli oranda sorun çözücü olabiliyor. Tabii ki zorlama yok. Herşey hep rızaya,isteğe bağlı. Böylece o bölgeden acil servislere hasta müracaatı azalıyor, ambulans vs acil tıp hizmetleri yeterli hale geliyor, masraf da azalıyor. Bu makalede aile doktorlarının muayenehaneleri hafta sonunun bir günü açık olan hastaların acile başvurma olasılığının % 11 azaldığı,aile doktorlarının muayenehanelerinin haftanın 4 günü mesai saati sonrası 3-4 saat daha uzun süre açık olan hastaların ise acile başvurma olasılığının % 35 azaldığı gösterilmiştir. Bence bütün mesele, sorunu çözmek için kullanılan tarzda yatmaktadır. Yani herşeyde olduğu gibi önce “İyi Niyet”.
Gelelim bizdeki sağlık idare siciline. Doktorların nöbet tutması konusu bizim asistan olduğumuz dönemde 12 Eylül idaresi tarafından hekimlere bir tedip aracı olarak kullanılmaya başlanmıştı. Devrin en yüksek devlet otoritesi "nöbet görevin bir parçasıdır, ek ücreti falan da olmaz” diye kestirip atmıştı. Durun yapmayın, bakın öyle değil falan diyecek olduk, bu sefer de “doktorlara bayrağın ucundan tutun desem para isterler” cevheri yumurtlandı. Bu cevheri duyan bir çoğumuzun dili tutuldu, beynimizin hard diski çöktü,cevap verilemedi.Konu uzun süre tartışılamadı bile ve ancak 1980 lerin sonunda 12 Eylülden uzaklaştıkça, sonraki hükümetler döneminde zorlamadan ziyade özendirme fikri tekrar ağırlık kazanmaya başladı. Bu sefer de, devlette birçok kere tekrarlandığı üzere hekimlere ödenen nöbet parası da ilk zamanlarda nispeten tatminkarken, sonradan artan tüm fiyatlara ve hatta maaşlara karşın, bu kalemdeki ödemelerin artmaması nöbetin özendiriciliğini, ek kazancın motivasyonunu yok etti. Açıkçası, hekim nöbet tuttuğu süre içinde gerek fiziksel ve mental yorgunluğu gerekse gittikçe artan malpraktis baskısı nedeniyle motivasyonunu yitirdi. Bunun üzerine bir de “gece sabaha kadar simit satsam bundan daha fazla para verirler” dedirtecek derecelere gelen maddi yetersizlik, adını ne koyarsanız koyun,hekimi “yapmak istemiyorum” dedirtme noktasına getirdi.
Zorla nöbet tutturmak ve tutmak istemeyeni işini eksik yapıyor gibi yansıtmak ne ise bence nöbeti en iyi şekilde tutup, dinlenme hakkından feda edilerek üretilen bu ek iş karşılığında hak edilen ücreti istemek yerine, "biz nöbet tutmak istemiyoruz" demek, bana profesyonel hekimlik ruhu ile eşit miktarda uyumsuz gelmektedir. Özellikle gece gündüz ve hafta sonu acil servis ve diğer mesai dışı saatlerde sunulan hizmetleri en iyi uygulayan ülkelerden örneğin Kanada’da geçen yıllık ortalama doktor kazancı 248 000 dolar olmuştur. Kanada genelinde herhangibir Acil servise girişten çıkışa ortalama geçen süre 2.4 saat, dövülen doktor sayısı da sıfırdır.Özet olarak, şu kesenin ağzını bir açın bakalım da görelim o zaman nöbet tutmam diyenlerin kaç tanesi fikrini değiştirmeyecek?
Hekimlik mesleğinin çıkarları ile halkın çıkarları arasında bir çatışma olması eşyanın tabiatı gereğidir. Herhangibir hükümete gidip “ben maaş almadan sadece fahri olarak doktorluk yapacağım “deseniz size kim hayır der ki? Elbette ki ülkenin bütününü düşünen hükümetler halka, bütçeden en az parayı sarf ederek en yüksek memnuniyet yaratan sağlık hizmetini sunmayı görev tanımı olarak hedefleyeceklerdir. Dünyanın her yerinde de hekimlerin profesyonel haklarını koruyan meslek kuruluşları, işgücünü örgütleyip bir pazarlık unsuru haline getirerek meslekten elde edilen kazancı da gerçeklerle uyumlu hale getirmeye çalışacak ve sonunda bu noktada zorunlu bir denge oluşacaktır.Medeni dünyada olan da budur. Hükümetlerin ülkenin genel çıkarları aleyhine, hekimlik mesleğini okşamak adına bol keseden maddi ve manevi ödüller ikram etmesi nasıl beklenmemeliyse, ülkenin çıkarlarını da kendi varlık nedeni olan hekimlik meslek mensuplarının istek ve haklarının önünde tutan bir meslek örgütü de benzer şekilde bir dengesizlik unsuru olacaktır. Örneğin, hükümetin ek bir ücret önermeden “geceleri de acil servislerde nöbet tutun” demesi yadırganmamalı ancak meslek örgütünün de “ e iyi olur tutalım bakalım, vatandaşımıza yarasın” demesi mesleği sürdürülemez hale getiren bir dengesizlik unsuru olacaktır. Herkes tahtıravallinin aynı ucunda oturursa olacak bellidir. Ne yazık ki, hekimlerin özel çalışma, mesai dışı çalışma gibi hakları ve pazarlık güçlerinin idamesi konusunda kraldan daha kralcı “tam gün savunucusu” olma garabetini gösteren meslek örgütlerine veya meslek örgüt yöneticilerine, yukarıda anlattığım dengelerini henüz oluşturamamış ülkelerde zaman zaman rastlanabilmektedir.
Denge sözünü özellikle kullanmamızın nedeni şudur. Elbette ki, birbirine zıt iki çıkar kutbundan meslek kuruluşu, hizmetin halka gerek maliyet gerekse uygulama kuralları açısından en uygun nasıl ulaştırılabileceğini de, herhangibir meslekten gelen politikacıdan daha iyi bilmesi sürpriz olmayacağı için, hak ve isteklerinden kabul edilebilir derecede ve gönüllü olarak feragat ederek, hizmet ne şekilde sunulursa hem hekimleri hem de halkı mutlu edebileceğini, yani denge unsurunun tanımını yapmada politikacılara ve halka model sunabilir. Ancak bunun maliyetleri de sürdürülebilir bir biçimde olabilmesi açısından dürüst ve detaylı olarak halka kabul ettirilmelidir. Yıllar önce İran’ı yöneten bir lider, doktor yetersizliğine şöyle bir çözüm önermişti:..”Çocuk doktorlarından bilhassa rica ediyorum, biraz daha okusunlar ve erişkin hastalara da baksınlar..” İşte komşu politikacıdan gelen yaşanmış bir örnek.
Şimdi de, dünyada son yıllara damga vuran ABD deki birinci basamak ucuzlatılmış hizmet sunumunu ele alalım. Bu ay Florida eyaletinde hesaplanan rakamlara göre bu eyalette vergi mükellefleri eski ödedikleri sağlık kesintilerinin % 30-40 fazlasını ödeyecek, birşey ödemeden hizmet alan halk kesimi de "Obama bize sağlık sigortası getirdi" diye ona oy verecekler, iktidarını uzatacaklardır. Ancak bu % 30-40 kesinti artışının, para kazanan ve vergi ödeyen kesim üzerindeki etkisini hesaplamak da önemlidir. Zira bu fazladan ödemeler, yatırımlardan, çalışma motivasyonundan ve sonuçta toplam vergilerden kayba yol açacak, nasıl olsa sağlık güvencem de var diyen bir kesimin çalışan nüfus dışına kaymasına yol açacaksa, sonuçta sürdürülebilirliği riske girecek olan sağlık hizmetleri olacağından dolayı, bunu önceden hesaplayıp politikacının ve halkın önüne koymak da elbette meslek örgütünün görev tanımında olmalıdır. Örneğin ABD de Obamacare ile Amerikan devletinin sağladığı güvence ile kendileri herhangibir ödeme yapmaksızın sağlık güvencesine sahip olan gençler 2009-2011 yılları arası 480 000 gereksiz muayene olmuşlardır. Bu muayeneler için halkın hazinesinden fazladan 147 milyon Dolar sarf edilmiştir. Buradaki politik sorun, bu parayı o hazineye doldurmakta katkısı olanların harcamalardan öncelikli olarak yararlanacağı mı, yoksa, her vatandaşın toplumsal dayanışma ve barış adına sağlık konusunda katkıda bulunmaksızın harcama alıp alamayacağıdır. Bu konu tamamen politik bir karardır ve halkın tamamının tartışmasına açık tutulmalıdır. Obamacare ucuz hizmet sunmak adına, 1. basamak hekimlerinin gelirini azaltıp iş yükünü artırınca, fakültelerden yüksek miktarda borçlu olarak mezun olan doktorların birinci basamak doktorluk branşlarına yönelmeleri çok azalmıştır. Obamacare geldiğinden beridir farklı branşlardaki Amerikan doktorları arasındaki kazanç farlılıkları 1.basamak hekimleri aleyhine artış göstermiştir. Sonuçta örneğin Endokrinoloji branşında ciddi bir iş azalması veya işgücü fazlalığı varken, milyonlarca hekimi olan ABD de 1. Basamakta gittikçe artan bir hekim açığından söz edilmektedir. Demek ki çözüm patates arz talebi ile tam örtüşmeyen, patateslerden farklı olarak konuldukları kese kağıdından atlayıp kaçabilen, iradesi hür ve adaptasyon yeteneği olan hekim işgücü ile muhatap olunduğunu unutmadan oluşturulacak bir dengeye ihtiyaç göstermektedir.
Acil ve mesai dışı hizmetler dünyanın her yerinde sağlık hizmetlerinde dinamizmini koruyan bir sorun olmaya devam etmektedir. Bir yandan hekimlerin çalışma saatlerini zorunlu olarak kısıtlayan kanunlar diğer yandan gitgide daha yaygın ve fazla hizmet sunmaya çalışan politik gidişat. Özellikle ABD ve İngiltere ile sistemlarinin ana hatlarını buralardan alan ülkelerde, sadece mesai saati dışı değil, yaz tatili ve bayram zamanlarında izin kullanan hekimlerin yokluğunun sistemi yavaşlatmaması için dahi, onların yerine ek ücret ödenerek geçici hekimler çalıştırılır. ABD de moonlighting, İngiltere’de ise locum denen bu pozisyonlarda normal zamanlarda bile hafta sonları asistanlar da dahil olmak üzere sorumluluk alabilecek lisans ve qualifikasyonlara sahip olan her hekim ek ücret karşılığı birbirlerinin yerine nöbet tutarlar. Bu satırların yazarı, İngiltere’deki asistanlığı sırasında normalde tuttuğu 3 günde bir nöbetleri dışında, ekstradan tuttuğu nöbetlerle ailesini daha rahat geçindirmeye çalışmış, ülkesinde dövizli askerlik bedelini karşılamıştır. Sonuç olarak, hekim lisansına sahip ve acil müdahaleleri gündüzleri yapabilecek kapasitedeki her hekim, mesai saatleri dışında,geceleri ve hafta sonları, ek ücret almak, motive ve gönüllü olmak kaydıyla, acil nöbeti de tutar, klinik nöbetler de tutar.Üstelik bunu da bırakınız birinci basamak uzman hekimi olmayı, asistanken bile yapabilmesi mümkündür.
Bir ülkede bir yandan hekim işgücü açığından söz ederken diğer yandan da bu işgücü açığından olumsuz etkilenmekten başka yararı olmayacak şekilde hekimlerine haftada sadece 5 gün 08-17 memur mesai saatleri dışında “muayenehane açamazsın, başka şehre gidip çalışamazsın, başka bir hastanede veya sağlık kurumunda çalışamazsın” diyerek iş üretmelerine engel olan sınırlamalar koymanın akla zarar bir durum olduğunu; aksine, yeterli bir bütçe ile ve sadece istekli hekimlerimizi ileri ülkelerdeki yoğunlukta çalıştırmak suretiyle, hem sayısal olarak sadece mevcut hekim işgücünü istihdam ederek hem de hiçkimseyi üzmeden sadece Türkiye’ye değil, bonus olarak da Yunanistan büyüklüğünde bir ülkeye daha, rahat hizmet verilebileceğine, en azından genel cerrahi branşı için emin olduğumu söylemeden edemeyeceğim.
Referanslar
1. New trial found that having in-house ICU physicians available at night had no impact on length of stay. http://nej.md/YJQe5m .
2.J Pediatr. 2013 Jun 4 Association between Enhanced Access Services in Pediatric Primary Care..
Son zamanlarda ülkemizde aile hekimlerine acil servis nöbeti tutturulması ile gündeme gelen tartışmalarda bir bilgi ve yorum karmaşası yaşanması üzerine, sorunu daha geniş bir perspektiften gösterebilmek adına bu yazıyı kaleme aldım
