Doktor Maaşlarını Düşürmek Sağlık Harcamalarını Azaltmaz!

Doktor Maaşlarını Düşürmek Sağlık Harcamalarını Azaltmaz!

 Sağlık harcamalarını kısmak konusu açıldığında dünyanın her yerinde politikacıların ilk aklına gelen doktor maaşlarını düşürmektir. Hele de sağlık, eğitim,sanat gibi sektörlerdeki harcamaları, “daha önemli işlerimiz var” havasıyla savsaklayan ve bu alanlara yapılması gereken ancak kısa dönemde getirisi olmayan yatırımlara da “kara delik” gözüyle bakan uluslar, kendi ülkelerinde yaşamayan uzmanların sesleriyle oluşan korolar gibi hep aynı şarkıları tekrarlayan Dünya Bankası, IMF ve benzer karın ağrısı teşkilatlara sorduklarında hep aynı tavsiyeyi alırlar: “Aman ha! Dr lara verdiğiniz parayı azaltın”. “İyi de ne kadar azaltalım” diyince de, cevap Nasrettin Hocanın açlığa alıştırmaya çalıştığı eşek fıkrasına döner..Yani gerçek cevap “azaltabildiğiniz kadar veya gittiği yere kadar” dır.

İnsanlık nereden geldikleri pek sahih olmayan krizlerin de etkisiyle itibar etmek zorunda kaldığı bu önerileri uygulamak zorunda kaldığı son 15-20 yılda ABD den Türkiye’ye hemen tüm dünyada doktor gelirlerinde bariz azalmalar oldu. Bu azalma, acaba sağlık harcamalarını da gerçekten azalttı mı, yoksa doktorlara verilmeyeni de fazlası ile yuttuğu halde sağlık sektöründe hastasından doktoruna mutsuzlukları toplamda artıran, parayı ödeyen hükümetlere de “paramızla rezil olduk” dedirten sonuçlara mı yönelmekte acaba? Bakalım, daha neler göreceğiz!
İşe bir de doktorlar tarafından bakmaya çalışalım. Mesela, önünüze bir kase yoğurt konulup, elinize bir çay kaşığı tutuşturulsa karnınızı doyurmak için tek çareniz kalır. Elbette kepçeyle de değil ama normal bir kaşıkla 10-15 hamlede yiyebileceğiniz bir kase yoğurdu, çay kaşığınızla 150 hamlede yiyebilirsiniz. İşte iş verimliliği ve kazanç tanımlamalarını  yeniden yaparak doktorları, yoğurt yiyişleri bu tarzda olan yiğitler olmaya zorladılar. Artık her yiğidin bir yoğurt yiyişi yoktu, sadece yoğurdu böyle yiyenlere yiğit denecekti. O yiğitlerin ise yiğitlikleri, işi görmeye işte bu kadar yetti..
Bundan 20 yıl önce tam zamanlı olarak üniversite hastanesinde çalışan hocalar genelde öğleden sonraları muayene ettikleri 5-6 hastaya, esas olarak hasta memnuniyetini hedefleyerek, bayağı bir zaman ve emek harcar üstelik o hastalara gereken ameliyat ve girişimleri de bizzat kendileri yapar veya yaptırırlardı. Bu sayede hasta doktor ilişkisi de iyi tanımlanmış ve barışçıl bir denge içinde sürüp gitmekteydi. Derken, bu çay kaşığı ile yoğurt yeme modelini dünya politikacılarının birçoğu kralından çok kralcılıkla benimsediler. Kimi ülkelerde bu durum öyle ironikti ki, örneğin bir hekim akşama kadar sağlık sistemine ve politikalarına beddua eden onlarca hastalar görüp, akşam eve gittiğinde televizyonda sağlık bakanını “valla sizin ne dediğiniz beni hiç kaşımaz, vatandaşın % 73.88 i benden çok memnun” diye gevrek gevrek beyanat verirken görünce zaman zaman dil tutulmaları falan yaşayabilmekteydi. Sonuçta benim gözlemim, birçok ülkede özellikle eğitim ve üniversite hastanelerinde kıdemli profesyonel hekimlerin gördüğü hasta sayıları kağıt üzerinde artsa da her bir hasta bireyin o hekimden aldığı katkı, ilgi ve emekte ciddi bir azalma oldu. Hizmet tarzı, çift muayene odasında mekik tarzında çalışan ve günde 40-50-60 hasta gören hekimler artık ne kadar ne yapabiliyorsa işte o hale geldi. Bu hengame içinde hekimlerin kendilerini doğal olarak gittikçe daha güvensiz ve mutsuz hissetmeleri sürpriz olmadığı gibi, hastaların tepkileri de gittikçe daha bariz bir kontrol güçlüğü oluşturmaktaydı. Her nasılsa memnuniyetin gittikçe daha yükseldiği iddia edilen yeni sistemde, sağlık personeli ve hekime yönelik şiddet vakaları da tedricen artan sayılara ulaşmaktaydı. Şiddet artık ayyuka çıktı ve cezaları artıran özel kanunlarla önlemler alınmaya çalışıldı. Bu çok memnun olması gereken hastalar her nasılsa hekimlere gitgide daha fazla yönelerek “hastaya yeterli zaman ve emek ayırmadın” diye itirazlar ediyor, kafası bozulanlar da Dr a girişmeyi bir kendini  ifade ve protesto tarzı olarak gittikçe yaygınlaşan milli bir ananeye dönüştürüyorlardı. Hasta ve ailelerinin bir kısmı da işi medikolegal zemine taşımayı daha fazla tercih ediyorlardı ve  dava sayılarında da her geçen yıl rekorlar kırılmaktaydı. Bu baskı altında hekimler de “defansif tıp” dediğimiz bir hekimlik tarzını daha fazla benimser oldular. Bu tarz hekimlik kimi durumlarda daha fazla tetkik ve görüntüleme, kimilerinde daha fazla sevk veya “inoperabilite” şeklinde baştan savma kararlarına dönüşme alametleri göstermeye başladı. Hatta hatta “”a işini yapıp ”b” işi diye raporlama durumları da artık kimseyi şaşırtmıyordu, o hasta memnuniyetinin çok yüksek olduğu ülkelerde..Birçok hekimde basit ve riskli olmayana yönelme, riskli olanı baştan savma ve hastaya yardım etmekten çok yardım ediyor gibi yapma diye özetleyebiliriz bu defansif tıp halini. Herkesin günahı boynuna tabii ki, kimseyi suçladığımız yok!
 
Hekim cephesinde bunlar olurken bu yolda ilerleyen birçok ülkede bir yandan da toplam sağlık harcamalarında ilaç kullanımına, fert başı hekime başvurma sayılarından, fert başı ilaç tüketimine kadar birçok parametrede gitgide daha fazla sarfiyat olması da işin en ironik tarafıydı. Özetle kısılan ya da kısılabilen ana kalem hekim gelirleri iken bu kısıntıdan tasarruf edilen kaynaklar, kara deliklerde misli ile yitip gitmekteydi..
 
Elbette bu işte ilk uyuyan ABD idi ve uykusunu alıp ilk uyanan da yine haliyle onlar oldu. Washington’da bulunan The Institute of Medicine, denilen bir araştırma enstitüsü, ABD de bir yandan hekimlerin gelirini azaltarak canlarını yakarken diğer yandan yılda 750 milyar dolarlara varan bu kaynak israfının ulusal sağlık standartlarını iyiye götürmediğini açık seçik ortaya koydu. ABD örneğinde yukarıda izah ettiğimiz değişikliklerle oluşan yeni tıp anlayışının yol açtığı aşırı kırtasiye ve bürokratik harcamalar, bu kaynak israfının bir dilimini oluştururken, esas büyük dilim, özellikle hekim hizmetlerinden hastane hizmetlerine doğru olan kayma nedeniyle ortaya çıkan israftı. Hekimlere ödenen toplam masraf zaten ABD nin harcadığı toplam sağlık masrafının % 20 si bile etmiyordu. Bu yüzden de buradan bayağı bir kısıntı yapılsa bile sonuca fazla etkisi olmadı. Her ne kadar ABD de hekim maaşları toplam harcamanın % 20 sini bile tutmasa da hekimlerin verdikleri kararlar, paranın kalan % 80 inin harcanması kararlarında en önemli sorumlulukları oluşturmaktaydı. Yani davulu boynunda taşıyan % 20 yi, tokmağı ele geçiren ise % 80 i yönetmekteydi desek yeridir! Bu paranın % 80 ini harcama kararları ise hekimlerin davranışları ile ziyadesi ile artma ya da azalma gösterebilmekteydi. Pratik hayatta örneğin karaciğer yetmezliği nedeniyle tedavi olan bir hastaya bir hekim tuz ve sıvı kısıtlaması diğer hekim bol su ve idrar söktürücü verip duruyor. Hasta aslında sirozlu ve asıl ihtiyacı olan düzenli albumin infüzyonuna ise konulan kısıtlamalar nedeniyle ulaşmakta zorlanıp duruyor. Bir o polikliniğe bir buna, gastrodan nefroya dönüp duruyor. Hastanın albumini belli düzeyin altına inmeden yenisi verilemediği için, önce bekleyip hastayı tekrar hastanelik edip, karnına ascit doldurup, sonra tekrar yatışlar kırtasiyeler ve nihayet sonunda albumin yeterince azalınca, 1-2 şişe albumin infüzyonu. Bu arada sistem sürekli olarak konsültasyon ve muayene ve rapor ve yatış ve çıkış vs vs taksimetre gibi yazıp ödeyip duruyor. Herbir iş birimi ucuz ama işi bitiren olamadığı için belki de bu hastaya olacağından çok daha fazla masraf edilmekte. 
 
Pratik uygulamadaki benzer olayları örneğin muayenehanede asgari masrafla lokal anestezi altında açılacak bir pilonidal sinus absesinin, hastane sistemine taşınmasıyla önce nasıl daha büyük bir sorun haline döndürülüp sonra da ameliyathane şartlarında nasıl daha büyük bir çözümle sigorta sistemine ödetildiğini yazmaktan biz usandık..Yine bu yaklaşım içinde hergün rastlanan hasta tiplerinden bir tanesi örneğin 60 yaşında lösemi hastası kemoterapi sırasında kalp krizi geçiriyor, ardından nörolojik sorunları başlıyor ve kısmen yatalak hale geliyor, ardından akciğer enfeksiyonu, solunum sıkıntısı ama solunum aletine bağlı da değil vs. Şimdi gidip arasanız birçok ülkenin acil servislerinde bu hastalara rastlamanız çok olağan. Zira bu hasta herhangibir bölüme yatmak için fazla hasta yani iyi bir performans getirmeyecek uzun süre çözülemeyecek ve bir branşı direkt ilgilendirmeyen sorunları için boşuna ve karşılığı alınamayan şekilde yer işgal edecek iken aynı hasta örneğin yoğun bakım bölümü içinse yeterince hasta değildir. Yani solunum cihazı gerektirmediği için örneğin yoğun bakıma alınamaz.
 
Acil servis deyince daha bir içler acısı, örneğin ABD den bir hasta ile ilgili anlatılanı naklediyorum. Hasta acil servise gidip balık yerken boğazıma küçük bir kılçık takıldı diyor. Hasta acil serviste 2 gün tutulmuş, röntgenler çekilmiş, EKG alınmış kardiyolog çağrılmış, olmamış bilgisayarlı tomografi, göğüs hastalıkları uzmanı ve ardından KBB ci çağrılmış ve gelip bakmaları saatler almış ve sonunda hastaya “önemli birşeyiniz yok, sadece küçük bir kılçık” demişler.*
 
Amerikan Dahiliyeciler Birliği gibi kuruluşlar duruma müdahale etmeye çalışmakta (American Board of Internal Medicine) akılcı tetkik kullanımı (Choosing Wisely) denilen düzenlemeler yapmaktadırlar. Örneğin her bel ağrısına MR çektirmek veya her göğüs ağrısını direkt efora anjioya göndermenin gereksizliklerini ve oluşturdukları gereksiz maddi yükü ortaya koyan yararlı veriler üretmektedirler. Bu kuruluşun çözüm olarak önerdiği tek yöntem, kaynak israfını önlemek amacıyla hekimlerin eğitilmesi ve hekimleri kaynak israfına yol açmadan rahat çalışabilecekleri ortamın sağlanmasıdır ki bunun içinde elbette adil bir ücret politikası da bulunmalıdır.
 
Bir yandan doktorları memur olarak işe alıp onlara sabit bir maaş verip öte yandan bu memur mesaisi içine sıkıştırabildikleri kadar hasta sıkıştırmayı beceri olarak tanımlayan sağlık işletme sistemlerinin sağlık hizmetini getirdiği noktanın açmazlarından örnekler sundum sizlere.
 
Sonuç olarak sağlık harcamaları kontrol altına elbette alınmalıdır, bu doğru, ancak bu işin omurgasını doktorların maaş kısıntısına oturtmak, sonunda mutlaka kendi kendini yok edecek bir stratejidir. Politika yapanlar mutlaka kayıp ve kaçakların nereden olduğunu iyi anlamalı ve bu kaçakları da doktor davranışları ile kapatmaya çalışmanın maliyetini iyi analiz etmelilerdir. Mevcut politikaların ana açmazı ise , mevcut yoğurt yeme tarzının doktorları sorun çözmeye değil diğer doktorları daha fazla yardıma çağırmaya yönlendirmeleridir.
 
 
Gönderen ethem gecim zaman: 14:52 Hiç yorum yok: 
Bunu E-postayla Gönder
BlogThis!
Twitter'da Paylaş
Facebook'ta Paylaş
Pinterest'te Paylaş
 
19 Kasım 2013 Salı
 
 
SAĞLIKTA DÖNÜŞÜMÜN GÜNDÖNÜMÜ
 
Prof Dr İ.Ethem Geçim
 
Sağlık sektörünün başta ABD olmak üzere tüm dünyada hem çalışanlarını hem hizmet alanlarını, birini yaptığı işten diğerini aldığı hizmetten memnun olmamaya ve günden güne mutsuzluğa iten faktörler üzerinde durmaya çalışacağız. Geçenlerde New York Times gazetesinde ABD deki güncel tartışmaları bildiren bir makale bu blogun da iskeletini oluşturmaktadır. (1) Amerika’da olanları okudukça aslında sağlık sektörünün tüm katmanlarına doğru dünyanın her yerinde aynı namludan aynı mermilerin atıldığı hissini kolayca alacaksınız. Özet olarak, bu mermileri atanların amacı, “sağlık hizmetlerini pahalılaştırın, sağlık çalışanlarını köleleştirin, işletme karlarını maksimum yapın ki halkın sağlık harcamaları sermayenin eline aksın” hedeflerine hizmet etmektedir.
 Makaleye bakılırsa Amerikan halkı ve parlementerlerinde darısı başımıza diyeceğimiz şekilde bazı uyanma belirtileri başlamıştır. Medicare’in (Amerikan SGK sının) isteği üzerine toplanan bir komisyon (The Medicare Payment Advisory Commission), doktor muayenehanelerinde veya küçük sağlık birimlerinde düşük maliyetlerle yapılabilen birçok işlem için hastanelere ödenen yüksek bedelleri azaltmayı tavsiye etmiştir. Adını sağlık kampüsü mü koyarsınız, birkaç bin yataklı sağlık şehri mi artık ne derseniz deyin. İşte dünyanın diğer bölgelerine de yayılma eğilimi gösteren bu geniş yapılanmaların Amerika’daki orijinal versiyonlarını savunanların ileri sürdüğü avantajların başında gelen “iyi hizmeti ucuza mal etme” konusunun pek de öyle düşünüldüğü gibi olmadığı yavaş yavaş ortaya çıkmaya başlamıştır! Amerikalıların sigaranın zararlarını iyice anladıktan sonra tütün endüstrisini ülke dışına kovdukları gibi, zararını anladıkları başka sektörleri de sınırdışı etme çabaları, umarım aynı zararları diğer ülke ve toplumların görmesine yol açmaz.
Temeli hür teşebbüs üzerine inşa edilmiş ülke olan Amerika’da, tüm dünyanın ilgiyle izlediği şekilde müteşebbis doktorların muayenehanelerini, dal merkezlerini, hekim gruplarına ait sağlık merkezlerini, hekim olan kurucu ve işletici sahiplerinden satın alıp tek elde toplayarak işletmecilik fizibilitesi açısından daha başarılı olunabileceği iddiasıyla yola çıkılmıştı. Bu meyanda birçok doktor kendisine ait muayenehane veya grup olarak çalıştıkları birimleri dev hastane sistemlerine devredip, daha sonra kendi işyerlerinde yeni patronun memuru olarak çalışmaya başlamak zorunda kaldılar. Sonuçta kazın ayağının öyle olmadığı, bu yeni yapılanmanın hem hastaların hem de sigorta şirketlerinin ödediği parayı artırdığı yavaş yavaş ortaya çıkmaya başladı. Elbette ABD de de tüm bunlara basiretsiz kanunlar çıkararak yol açan politikacıların hiçbiri de bu sonucu haliyle üstüne alınmadı henüz.Bakalım Amerikan seçmeni yakında nasıl bir fatura kesecek ilgililere.
 Aslında tüm bu haşinliğin mağduru gözden kaçan tek ve en önemli faktördür. İnsan faktörü! Her işte olduğu gibi, tıp sektöründe de ertesi gün yine aynı işi yapmak zorunda olan ve bu meyanda hastasının kendisinden maddi manevi olumsuz hislerle ayrılmaması için elinden geleni çoğu zaman da tartışmasız “insan üstü çabalar” ile gerçekleştiren hekimi, işinin sahibi olmaktan çıkarıp memurlaştırmaya doğru transforme edince, balon hava kaçırmaya başlamıştır. Zira bir tanesinin işi, hayatı, geleceği herşeyidir bu meslek, başka gidecek yeri de  yoktur, diğeri ise sadece kazanç için oradadır ve sadece daha karlı bir iş buluncaya kadar kalacaktır. Sonrası ise umurunda bile değildir. Üstelik doktorun kafasına vur lokmasını al tarzında çalışan, çıkar bir gecede bir yönetmelik, sal üstüne yerel sağlık otoritesinin denetimcilerini, yolla vergi denetmenini, salla tepesine malpraktisin kılıcını, oku canına, yaptır istediğini şeklinde çalışan üniversal sağlık yönetim modeli de artık çok daha zorlaşmıştır. Zira artık denetmenlerin karşısında, ana korkusu mahcubiyet olan kibar doktor amca yerine, senatoda lobisinden basında köşe yazarına kadar çok daha organize işler yapan büyük güçlerin memurları vardır. Denetim de artık sadece sağlık değil aynı zamanda ticaret kuralları ile yapılır. Hadi doya doya denetleyin, hadi alın alabilirseniz burunlarından bir tek kıl da görelim bakalım diyesi geliyor insanın. Elbette güneş balçıkla sıvanmayacak ve belki de yakın gelecekte, doktor kusura bakma, meğerse eski muhatabımız olan sen bu işi, hastaneyi şimdi idare eden sermaye şirketinden çok daha iyi ve halk yararına düşünen bir şekilde yapmaktaymışsın. Lütfen eski sisteme geri dönelim. İşte bu dediğimiz ne kadar olur ve ne zaman olur bilemem ama olursa artık hiç şaşırmayacağım. Zaten kimi ülkelerde “hastaneleri muayenehanelere çeviriyorsunuz” ithamı ile vazgeçilen döner sermaye sistemlerine tekrar geri dönme uygulmalarının başlaması, bu durumun farkına varanın sadece bu satırların yazarı olmadığını da ortaya koymaktadır.
Şimdi bu söylediklerimin ABD deki kanıtlarına geçelim. Komisyonun tespitleri aynen şöyle: Büyük hastane sistemleri, eskiden doktorlara aitken şimdi mülkü de kendilerine geçmiş olan kliniklerde, aynı tıbbi işlemleri yapmak için eskiye göre daha yüksek ücret talep etmektelermiş. Örneğin doktor sahipler zamanında poliklinikte 15 dakikalık bir hasta muayenesi için Medicare(Amerikan SGK sı) 58 dolar öderken şimdi bu ücret 98.70 dolara yükselmiş. Bu yükselmede hastanın cebinden çıkan kısım da eskiden 14.5 dolarken şimdi 24.68 dolara yükselmiş. Yine eskiden kendi hesabına çalışan bir Kardiyoloğa bir Ekokardiografi tetkiki için muayenehanesinde 188 dolar ödeyen Medicare şimdi aynı doktorun sahibi farklı olan aynı mekanda yaptığı aynı işleme 452 dolar ödemek zorunda kalmaktaymış. Üstelik bu işlemden doktorun kazancının önemli bir yüzdesi de hastane sistemi tarafından kesilmektedir. Yani hastanın harcaması artmış, hizmeti verenlerden de davul boynunda olanın kazancı azalmış, tokmağı kapan ise lokmayı da kapmış. Komisyon da haklı olarak, aynı işe şimdi niye daha fazla para ödeniyor, bu ödemeleri eski haline getirin demiş ama artık çok geç. Atı alan Üsküdar yakınlarında..Zira ortada artık eskisi gibi diş geçirmesi kolay doktor muhataplar yerine, kendilerine göre girdi ve verimlilik hesapları yapan, üstelik çevredeki tüm sisteme sahip oldukları için karşılarındakilerin pazarlık gücünü çok kolay kıran finans sistemlerini kim nasıl alt ederek bu fiyatları geri indirebilecek herkes merakla bekliyor.
Sorun bununla da sınırlı değil. Örneğin eskiden her cerrah muayenehanesinde basit bir kıl dönmesi absesini lokal anestezi ile açıp hastayı eve gönderebilirken, şimdiki sistem doktoru, neticede yapacağı ciro ile bağlayıp, basit bir abse de olsa hemen hastayı hastaneye götürüp ameliyathane şartlarında  aynı tıbbi işlemi yapıp misliyle para yazmaya teşvik ediyor. Ve, doktor artık memurdur. Haliyle, “tabii efendim nasıl arzu edersiniz” demek zorundadır ve diyor da , olan da aynı abseye misliyle para ödeyen her kim ise ona oluyor. ABD de son rakamlara göre gitgide daha fazla doktor muayenehanesini ve özel çalışmayı bırakıp hastanelerde çalışmaya geçmekteyken, gitgide daha fazla tıbbi işlem küçük muayenehane gibi yerlerden büyük hastanelere doğru kaymakta ve haliyle bu da masraflara olumsuz yansımaktadır. Sonuçta bu komisyon “eğer sözümüzü dinler dediklerimizi yaparsanız, büyük hastane sistemleri % 5 daha az kazanır ancak Medicare’in bu işten yılda 1.8 milyar dolar tasarrufu olur diyorlar. Bu tabii evdeki hesap, bakalım çarşıdaki hastane sistemleri o % 5 i size yedirir mi?
Buna cevap olarak, hastane sistemleri ki, bir zamanlar “muayenehanelerin pahalı olduğunu, toplu sistemlerin, dev hastane organizasyonlarının daha karlı olduğunu savunan bu meyus ve gaddar sistemler ve bunların temsilci kuruluşları” zaten Medicare her zaman hakedilenin altında bir karşılık ödüyor, bu nedenle yapılacak her yeni tasarruf işleri daha da kötüye götürür, diye haklı çıkmaya çalışmakta. Bu hastane sistemlerinin ana temsilcisi American Hospital Association denilen kuruluşun başkan yardımcısı Joanna Kim, hastanelerin, doktor muayenehanelerinin hiçbir zaman karşılaşmadığı birçok ek masrafı olduğunu, haliyle maliyetleri fazla olanların da daha fazla para isteyeceğini söylüyor ve bir yandan da politikacılara aba altından sopa gösteriyor, “eğer hastanelerin parasını keserseniz biz de hizmeti gözden geçiririz ve bundan da fakir ve kronik sorunları olan hastalar –yani sizin seçmenleriniz- zararlı çıkar” diyor. Gerçekten de büyük hastanelerin mutlaka olması gereken acil servislerinden morglarına kadar birçok zorunluluğu var ve bunların da hepsi masraf demek, kabul. Kabul de, küçük birimlerde daha ucuza mal edilebilecek işlemleri büyük hastanelerde daha pahalıya yapmaya zorlamak ne akla hizmet? Ya da bir yandan masrafları azaltmaya çalışırken bir yandan hastanelere getirilen masraf yükseltici zorunlulukları artırmanın mantığını da ayrıca sorgulamak lazım.
Öte taraftan, Medicare’in başkan yardımcısı Jonathan Blum, kongre üyelerine yaptığı konuşmada nerede yapılırsa yapılsın aynı işe aynı ücreti ödemenin esas olduğunu söylemiştir. O halde örneğin bir kıl dönmesi absesini veya tromboze hemoroid vakasını muayenehanesinde veya küçük bir ameliyathanede kolayca çözen bir hekim tedaviyi koskoca hastane sistemininkinden çok daha ucuza mal edecek ve bakalım hastanelerin buna tepkisi nasıl olacaktır. Zira hastane sistemlerinin para kazanabilmesi için istedikleri yöntem, hastanın önce bir hekim tarafından görülmesi ve dokunmadan hastaneye sevk edilmesi ve gereken işlemin orada yapılmasıdır. Birçok büyük ve masraflı tedavi için bu doğru olsa da proktoloji gibi, kadın doğumcuların, oftalmologların veya KBB cilerin çözdükleri gibi muayenehane ortamında çözülebilecek birçok sorunun illaki hastaneye nakledilmesinden kimin karlı kimin zararlı çıkacağı ortadadır. Veya bir psikiatr, yatırmayacağı bir hastayı neden bir muayenehanede değil de illaki beş bin yataklı hastenede görmelidir ki?
Gelelim endikasyon konusuna. Komisyonun ifadesine göre 2010-2011 arasında Medicare hastalarına bakıldığında, hasta başına düşen ekokardiografilerin doktor muayenehanelerinde yapılanlarında % 6 azalma varken hastane polikliniklerinde yapılanlarında % 18 artma vardır.Yani, aynı test, hastanede çalışan hekimlerce daha liberalce istenmektedir. Bu durumun nedeni hem Medicare’in ödeme politikaları ile hem de ABD’de hızla artmakta olan hastane yatırımlarında ve buralarda çalıştırılan kardiyologların sayılarında,davranışlarında ve ücretlendirilme yöntemlerinde aranabilir. Hastane sistemlerinde çalışan kardiyologlar artmaktayken, hastalara daha fazla eko yapılıyor olması, aynı uzmanın hastaneye oranla muayenehanede daha ekonomik çalıştığını göstermekte midir acaba? Ya da başka bir şekilde soralım, büyük olan mutlaka iyi midir yoksa sağlıkta dönüşümün foyası iyice ortaya çıktı ve artık gün dönümü müdür?
1. ROBERT PEAR. Medicare Panel Urges Cuts to Hospital Payments for Services Doctors Offer for Less. The New York Times ,Published: June 14, 2013
 
 
Gönderen ethem gecim zaman: 14:34 Hiç yorum yok: 
Bunu E-postayla Gönder
BlogThis!
Twitter'da Paylaş
Facebook'ta Paylaş
Pinterest'te Paylaş
 
Etiketler: SAĞLIKTA DÖNÜŞÜMÜN GÜNDÖNÜMÜ
4 Ağustos 2013 Pazar
 
Sağlıkta İşgücünün Doğru Kullanımı Üzerine
 
Son zamanlarda ülkemizde aile hekimlerine acil servis nöbeti tutturulması ile gündeme gelen tartışmalarda bir bilgi ve yorum karmaşası yaşanması üzerine, sorunu daha geniş bir perspektiften gösterebilmek adına bu yazıyı kaleme aldım. Sosyal medyada da ilgi gören sloganım şudur: Amaç ne hekime angarya ne de halkı geceleri doktorsuz bırakmak olmalı. Tartışırsak çözümü buluruz.
Öncelikle çağdaş tıp uygulamalarının en önünde gelen ABD ve İngiltere başta olmak üzere birçok ileri ülkede tıp hizmet sektöründe işgücü arz talebinin dengeli olarak geliştirildiğini ve sürdürüldüğünü teslim etmek gerekir. Ülkemizde hekim açığı olduğu inancı insanların aklında öylesine yer etmiştir ki,bugün 50 tane daha tıp fakültesi açsak ve yılda 10 bin tane daha doktor mezun etsek hala “bu sayı da yetersiz” diyecek birileri çıkarsa şaşırmayacağım. 

Halbuki, keramet hekimin sadece sayısında olsa, ülkelerarası tıpta gelişmişlik dizilimi çok farklı olurdu

. Örneğin Kazakistan ve Moldova daki akrabalarımıza bakarsak, kişi başına düşen doktor sayısı, Britanya’nın Wales bölgesinden veya bazı kuzey bölgelerinden daha yüksek. Sizce İngiltere sağlık hizmetleri standardı yukarıda söylediğim ülkelerden daha mı geri? Yoksa keramet kişi başına düşen hekim sayısında olmayabilir mi veya her yere bir sağlık kurumu ve içine de hekimler doldursanız bile hala sağlık hizmetlerinde yeterince ilerleyememenin, daha düşük hekim sayıları ile daha yüksek kalitede hizmet veren ülkeler olmasının açıklamasını nasıl yapacaksınız?
 
Son zamanlarda şeffaf ve metodolojik açıdan işgücü tespitine yönelik olarak referans verebileceğim en önemli çalışmalardan bir tanesini Türk Cerrahi Derneği gerçekleştirmiş ve genel cerrahide bir işgücü arz veya talep fazlalığı olmadığı açıkça ortaya konulmuştu. Çalışma bu şekilde sonuçlanmış ve hiçbir merciden hiçbir verisine itiraz gelmemişken, bu çalışmadan sonra dahi cerrah yetiştirmek üzere yeni yapılanmalara gidildiği ortadadır. Bütün dünyada “work shift” denilen,daha kısa sürede, daha az ve ucuza eğitilmiş, riski az olan rutin işleri güvenle yapabilecek  profesyonellerin işgücü haline getirilmesine bir yönelim varken, bizde de 5 yıl eğitip cerrah yetiştirip sonra da bu uzmanları yeterince efektif kullanamama yönünde inatçı bir gidişin olmasını eleştirmemek mümkün değil. Bakın NEJM den bir veri paylaşayım.(1)  Bu çalışmada geceleri fiilen serviste kalan sorumlu doktor olmadan idare edilen yoğun bakım ünitelerinde alınan tedavi sonuçlarıyla, doktorun evinden idare ettiği yoğun bakım ünitelerinde alınan sonuçlar arasında fark bulunamamıştır. Şimdi düşünüyorum yoğun bakımda geçirdiğim gecelerin, yılların acaba ne kadarı gerçekten gerekliydi diye. Belki de daha kolay ve ucuz yetiştirilen sağlık profesyonelleri, benim orada fiilen bulunarak yaptığım işleri bana danışarak ben orada olmadan da pekala yapabilirlerdi. Ben de örneğin daha çok araştırma yapabilirdim. Nöbeti üzerimde baskı aracı olarak kullanan idari mekanizma varken bu konuyu tartışmak dahi mümkün müydü ki o zamanlar?
 
Şimdilerde tıp fakültesi kontenjan belirlemeleri elbette kendine göre bir hesaplama ile yapılmakta ancak bu hesaplamanın şekli, şeffaflığı ve kamu vicdanında inandırıcılığı da ayrı tartışma konusudur. Acaba Türkiye’de gerçekten hekim işgücü açığı var mıdır? Eğer varsa, bu açığı kapatmak için illaki mevcut hekimleri gizli ya da açık işsizliğe itecek derecede bir hekim enflasyonu yaratmak şart mıdır? Aslında sorun sadece hekim işgücünde de değildir. İşte eczacılar. İzmir Eczacılar Odası Başkanı Tuncay Sayılkan gazete beyanatında: "Eczane açmak için kısıtlama getiriyorsun ama, yeni eczacılık fakültesi açıyorsun. Böyle giderse bundan 5 yıl sonra en az 10 bin işsiz eczacı olacak" diyerek ne anlatmaya çalışmaktadır?
 
Bundan 25 yıl önce işletmeci kökenli bir sağlık bakanımız çıkmış ve şöyle buyurmuşlardı: “Ülkenin doktor veya patates ihtiyacı arasında bir fark yoktur”. Evet kimilerine göre Türkiye’nin 100 ton patatese veya kişi başı “x” tane hekime ihtiyacı vardır. Gidin ve neleri tahrip ettiğinize bakmaksızın, bu rakama ulaşıp gelin. İşte bu zihniyet kısa dönemde ne getirir görüyorsunuz ancak uzun dönemde varılan noktadan sorumlular da dahil hiçkimsenin memnun olmayacağına bahse girerim. Buradaki ana düşünce hatası, hekimin patates gibi vegetatif bir meta olduğu, isteyene kese kağıdına koyup verince talebin doyacağı aymazlığıdır. Üstelik fazla patatesinizi gerekirse hayvan yemi olarak da kullanabilirsiniz!Ya hekimi, eczacıyı?
 
Doktorların nöbet konusu da tamamiyle işgücünün efektif kullanımının bir fonksiyonudur. Doğru dürüst yönetilen bir sağlık hizmetinde zaten günlük mesai dışında ve bir sonraki mesaiyi beklemeksizin hekime başvurabilecek hasta sayısı üç aşağı beş yukarı hesaplanabilir. Mesai dışı işgücü de buna göre planlanır. Acil servislerde sunulan hizmetlerin hem gündüz hizmetleri kadar etkin hem de aynı rahatlıkta ulaşılabilir olması, tüm hastanelerin 24 saat tam kadro çalışmalarından başka bir yolla sağlanamaz. O halde acaba en azından acil ve mesai dışı saatlerde talep edilen hizmette bir azalma sağlanabilir mi? Bakınız şimdi de bu söylediklerime ilişkin bir çalışma sunayım.(2)  Özetle hekimlerin kendi işyerlerindeki mesai saatleri ücreti mukabili biraz uzatılıyor. Birinci basamak doktorlar bir plan dahilinde işyerlerini daha uzun süre açık tutunca hastaları da acile gitmiyor.Gerektiğinde mesai dışı saatlerde de olsa acil yerine yine kendi aile doktorunun ofisine gidiyor. Aile doktorları da kendi çalışma sisteminin rahatlığı ve güvenliği içinde zaten kendi veya iş arkadaşının hastası olması nedeniyle önceden bilgi sahibi oldukları bir hasta nüfusuna, acil servise göndermeye gerek olmadan önemli oranda sorun çözücü olabiliyor. Tabii ki zorlama yok. Herşey hep rızaya,isteğe bağlı. Böylece o bölgeden acil servislere hasta müracaatı azalıyor, ambulans vs acil tıp hizmetleri yeterli hale geliyor, masraf da azalıyor. Bu makalede aile doktorlarının muayenehaneleri hafta sonunun bir günü açık olan hastaların acile başvurma olasılığının % 11 azaldığı,aile doktorlarının muayenehanelerinin haftanın 4 günü mesai saati sonrası 3-4 saat daha uzun süre açık olan hastaların ise acile başvurma olasılığının % 35 azaldığı gösterilmiştir. Bence bütün mesele, sorunu çözmek için kullanılan tarzda yatmaktadır. Yani herşeyde olduğu gibi önce “İyi Niyet”.
 
Gelelim bizdeki sağlık idare siciline. Doktorların nöbet tutması konusu bizim asistan olduğumuz dönemde 12 Eylül idaresi tarafından hekimlere bir tedip aracı olarak kullanılmaya başlanmıştı. Devrin en yüksek devlet otoritesi "nöbet görevin bir parçasıdır, ek ücreti falan da olmaz” diye kestirip atmıştı. Durun yapmayın, bakın öyle değil falan diyecek olduk, bu sefer de “doktorlara bayrağın ucundan tutun desem para isterler” cevheri yumurtlandı. Bu cevheri duyan bir çoğumuzun dili tutuldu, beynimizin hard diski çöktü,cevap verilemedi.Konu uzun süre tartışılamadı bile ve ancak 1980 lerin sonunda 12 Eylülden uzaklaştıkça, sonraki hükümetler döneminde zorlamadan ziyade özendirme fikri tekrar ağırlık kazanmaya başladı. Bu sefer de, devlette birçok kere tekrarlandığı üzere hekimlere ödenen nöbet parası da ilk zamanlarda nispeten tatminkarken, sonradan artan tüm fiyatlara ve hatta maaşlara karşın, bu kalemdeki ödemelerin artmaması nöbetin özendiriciliğini, ek kazancın motivasyonunu yok etti. Açıkçası, hekim nöbet tuttuğu süre içinde gerek fiziksel ve mental yorgunluğu gerekse gittikçe artan malpraktis baskısı nedeniyle motivasyonunu yitirdi. Bunun üzerine bir de “gece sabaha kadar simit satsam bundan daha fazla para verirler” dedirtecek derecelere gelen maddi yetersizlik, adını ne koyarsanız koyun,hekimi “yapmak istemiyorum” dedirtme noktasına getirdi.
 
Zorla nöbet tutturmak ve tutmak istemeyeni işini eksik yapıyor gibi yansıtmak ne ise bence nöbeti en iyi şekilde tutup, dinlenme hakkından feda edilerek üretilen bu ek iş karşılığında hak edilen ücreti istemek yerine, "biz nöbet tutmak istemiyoruz" demek, bana profesyonel hekimlik ruhu ile eşit miktarda uyumsuz gelmektedir. Özellikle gece gündüz ve hafta sonu acil servis ve diğer mesai dışı saatlerde sunulan hizmetleri en iyi uygulayan ülkelerden örneğin Kanada’da geçen yıllık ortalama doktor kazancı 248 000 dolar olmuştur. Kanada genelinde herhangibir Acil servise girişten çıkışa ortalama geçen süre 2.4 saat, dövülen doktor sayısı da sıfırdır.Özet olarak, şu kesenin ağzını bir açın bakalım da görelim o zaman nöbet tutmam diyenlerin kaç tanesi fikrini değiştirmeyecek?
 
Hekimlik mesleğinin çıkarları ile halkın çıkarları arasında bir çatışma olması eşyanın tabiatı gereğidir. Herhangibir hükümete gidip “ben maaş almadan sadece fahri olarak doktorluk yapacağım “deseniz size kim hayır der ki? Elbette ki ülkenin bütününü düşünen hükümetler halka, bütçeden en az parayı sarf ederek en yüksek memnuniyet yaratan sağlık hizmetini sunmayı görev tanımı olarak hedefleyeceklerdir. Dünyanın her yerinde de hekimlerin profesyonel haklarını koruyan meslek kuruluşları, işgücünü örgütleyip bir pazarlık unsuru haline getirerek meslekten elde edilen kazancı da gerçeklerle uyumlu hale getirmeye çalışacak ve sonunda bu noktada zorunlu bir denge oluşacaktır.Medeni dünyada olan da budur. Hükümetlerin ülkenin genel çıkarları aleyhine, hekimlik mesleğini okşamak adına bol keseden maddi ve manevi ödüller ikram etmesi nasıl beklenmemeliyse, ülkenin çıkarlarını da kendi varlık nedeni olan hekimlik meslek mensuplarının istek ve haklarının önünde tutan bir meslek örgütü de benzer şekilde bir dengesizlik unsuru olacaktır. Örneğin, hükümetin ek bir ücret önermeden “geceleri de acil servislerde nöbet tutun” demesi yadırganmamalı ancak meslek örgütünün de “ e iyi olur tutalım bakalım, vatandaşımıza yarasın” demesi mesleği sürdürülemez hale getiren bir dengesizlik unsuru olacaktır. Herkes tahtıravallinin aynı ucunda oturursa olacak bellidir. Ne yazık ki, hekimlerin özel çalışma, mesai dışı çalışma gibi hakları ve pazarlık güçlerinin idamesi konusunda kraldan daha kralcı “tam gün savunucusu” olma garabetini gösteren meslek örgütlerine veya meslek örgüt yöneticilerine, yukarıda anlattığım dengelerini henüz oluşturamamış ülkelerde zaman zaman rastlanabilmektedir.
 
Denge sözünü özellikle kullanmamızın nedeni şudur. Elbette ki, birbirine zıt iki çıkar kutbundan meslek kuruluşu, hizmetin halka gerek maliyet gerekse uygulama kuralları açısından en uygun nasıl ulaştırılabileceğini de, herhangibir meslekten gelen politikacıdan daha iyi bilmesi sürpriz olmayacağı için, hak ve isteklerinden kabul edilebilir derecede ve gönüllü olarak feragat ederek, hizmet ne şekilde sunulursa hem hekimleri hem de halkı mutlu edebileceğini, yani denge unsurunun tanımını yapmada politikacılara ve halka model sunabilir. Ancak bunun maliyetleri de sürdürülebilir bir biçimde olabilmesi açısından dürüst ve detaylı olarak halka kabul ettirilmelidir. Yıllar önce İran’ı yöneten bir lider, doktor yetersizliğine şöyle bir çözüm önermişti:..”Çocuk doktorlarından bilhassa rica ediyorum, biraz daha okusunlar ve erişkin hastalara da baksınlar..” İşte komşu politikacıdan gelen yaşanmış bir örnek.
 
Şimdi de, dünyada son yıllara damga vuran ABD deki birinci basamak ucuzlatılmış hizmet sunumunu ele alalım. Bu ay Florida eyaletinde hesaplanan rakamlara göre bu eyalette vergi mükellefleri eski ödedikleri sağlık kesintilerinin % 30-40 fazlasını ödeyecek, birşey ödemeden hizmet alan halk kesimi de "Obama bize sağlık sigortası getirdi" diye ona oy verecekler, iktidarını uzatacaklardır. Ancak bu % 30-40 kesinti artışının, para kazanan ve vergi ödeyen kesim üzerindeki etkisini hesaplamak da önemlidir. Zira bu fazladan ödemeler, yatırımlardan, çalışma motivasyonundan ve sonuçta toplam vergilerden kayba yol açacak, nasıl olsa sağlık güvencem de var diyen bir kesimin çalışan nüfus dışına kaymasına yol açacaksa, sonuçta sürdürülebilirliği riske girecek olan sağlık hizmetleri olacağından dolayı, bunu önceden hesaplayıp politikacının ve halkın önüne koymak da elbette meslek örgütünün görev tanımında olmalıdır. Örneğin ABD de Obamacare ile Amerikan devletinin sağladığı güvence ile kendileri herhangibir ödeme yapmaksızın sağlık güvencesine sahip olan gençler 2009-2011 yılları arası 480 000 gereksiz muayene olmuşlardır. Bu muayeneler için halkın hazinesinden fazladan 147 milyon Dolar sarf edilmiştir. Buradaki politik sorun, bu parayı o hazineye doldurmakta katkısı olanların harcamalardan öncelikli olarak yararlanacağı mı, yoksa, her vatandaşın toplumsal dayanışma ve barış adına sağlık konusunda katkıda bulunmaksızın harcama alıp alamayacağıdır. Bu konu tamamen politik bir karardır ve halkın tamamının tartışmasına açık tutulmalıdır. Obamacare ucuz hizmet sunmak adına, 1. basamak hekimlerinin gelirini azaltıp iş yükünü artırınca, fakültelerden yüksek miktarda borçlu olarak mezun olan doktorların birinci basamak doktorluk branşlarına yönelmeleri çok azalmıştır. Obamacare geldiğinden beridir farklı branşlardaki Amerikan doktorları arasındaki kazanç farlılıkları 1.basamak hekimleri aleyhine artış göstermiştir. Sonuçta örneğin Endokrinoloji branşında ciddi bir iş azalması veya işgücü fazlalığı varken, milyonlarca hekimi olan ABD de 1. Basamakta gittikçe artan bir hekim açığından söz edilmektedir. Demek ki çözüm patates arz talebi ile tam örtüşmeyen, patateslerden farklı olarak konuldukları kese kağıdından atlayıp kaçabilen, iradesi hür ve adaptasyon yeteneği olan hekim işgücü ile muhatap olunduğunu unutmadan oluşturulacak bir dengeye ihtiyaç göstermektedir.
 
Acil ve mesai dışı hizmetler dünyanın her yerinde sağlık hizmetlerinde dinamizmini koruyan bir sorun olmaya devam etmektedir. Bir yandan hekimlerin çalışma saatlerini zorunlu olarak kısıtlayan kanunlar diğer yandan gitgide daha yaygın ve fazla hizmet sunmaya çalışan politik gidişat. Özellikle ABD ve İngiltere ile sistemlarinin ana hatlarını buralardan alan ülkelerde, sadece mesai saati dışı değil, yaz tatili ve bayram zamanlarında izin kullanan hekimlerin yokluğunun sistemi yavaşlatmaması için dahi, onların yerine ek ücret ödenerek geçici hekimler çalıştırılır. ABD de moonlighting, İngiltere’de ise locum denen bu pozisyonlarda normal zamanlarda bile hafta sonları asistanlar da dahil olmak üzere sorumluluk alabilecek lisans ve qualifikasyonlara sahip olan her hekim ek ücret karşılığı birbirlerinin yerine nöbet tutarlar. Bu satırların yazarı, İngiltere’deki asistanlığı sırasında normalde tuttuğu 3 günde bir nöbetleri dışında, ekstradan tuttuğu nöbetlerle ailesini daha rahat geçindirmeye çalışmış, ülkesinde dövizli askerlik bedelini karşılamıştır. Sonuç olarak, hekim lisansına sahip ve acil müdahaleleri gündüzleri yapabilecek kapasitedeki her hekim, mesai saatleri dışında,geceleri ve hafta sonları, ek ücret almak, motive ve gönüllü olmak kaydıyla, acil nöbeti de tutar, klinik nöbetler de tutar.Üstelik bunu da bırakınız birinci basamak uzman hekimi olmayı, asistanken bile yapabilmesi mümkündür.
 
Bir ülkede bir yandan hekim işgücü açığından söz ederken diğer yandan da bu işgücü açığından olumsuz etkilenmekten başka yararı olmayacak şekilde hekimlerine haftada sadece 5 gün 08-17 memur mesai saatleri dışında “muayenehane açamazsın, başka şehre gidip çalışamazsın, başka bir hastanede veya sağlık kurumunda çalışamazsın” diyerek iş üretmelerine engel olan sınırlamalar koymanın akla zarar bir durum olduğunu; aksine, yeterli bir bütçe ile ve sadece istekli hekimlerimizi ileri ülkelerdeki yoğunlukta çalıştırmak suretiyle, hem sayısal olarak sadece mevcut hekim işgücünü istihdam ederek hem de hiçkimseyi üzmeden sadece Türkiye’ye değil, bonus olarak da Yunanistan büyüklüğünde bir ülkeye daha, rahat hizmet verilebileceğine, en azından genel cerrahi branşı için emin olduğumu söylemeden edemeyeceğim.
 
 
Referanslar
1. New trial found that having in-house ICU physicians available at night had no impact on length of stay. ‪http://nej.md/YJQe5m .
2.J Pediatr. 2013 Jun 4 Association between Enhanced Access Services in Pediatric Primary Care..

Yorumlar

0 Yorum

Yorum Yazın

Go Top